01. DESCRIPCIÓN BÁSICA DE LA ENFERMEDAD

I. Definición
El asma es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por una inflamación del interior de los bronquios, hiperrespuesta (irritabilidad de los bronquios) desencadenada por múltiples causas y obstrucción de la luz bronquial de forma reversible (estrechamiento que posteriormente puede desaparecer). Dicho en palabras sencillas, también se la puede definir como una enfermedad inflamatoria de los bronquios. Es decir los bronquios, que son los tubos que conducen el aire hasta los pulmones, están obstruidos, estrechados. En condiciones normales, estos tubos están muy abiertos y no percibimos el pequeño esfuerzo que realizamos para respirar. En el asma, los tubos respiratorios se estrechan y, en consecuencia, se necesita un gran esfuerzo para respirar. El estrechamiento de los tubos respiratorios acontece en muchas circunstancias diferentes. En ocasiones, simplemente respirando aire frío, riendo o corriendo; a veces se trata de una sensibilidad inusitada o alergia a algo presente en el medio ambiente, como granos de polen, partículas de pelo animal o muchas otras cosas; otras veces se trata de una infección, un resfriado de los mismos bronquios.
Actualmente se considera que es la inflamación bronquial el factor de mayor importancia en el establecimiento y cronificación del asma. Esta inflamación está producida por una serie de sustancias conocidas como mediadores químicos del asma (prostaglandinas, leucotrienos, citoquinas, etc), que son a su vez generadas por una exagerada actividad de un grupo de células, fundamentalmente eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco) y mastocitos. Se desconoce con exactitud porqué en las personas con asma se desencadena toda esta reacción inflamatoria, pues todos poseemos estas células, que precisamente están ahí para defendernos de otras enfermedades, como por ejemplo las infecciones.
Aunque evoluciona de forma crónica, pues es difícil que llegue a desaparecer (curarse) del todo, afortunadamente la mayoría de las personas afectadas padecen un asma poco agresivo o leve.

II. Epidemiología
Su prevalencia (porcentaje de la población que tiene la enfermedad) es elevada y en adultos oscila entre el 3 y el 9%. Es más frecuente en los países desarrollados del primer mundo que en los subdesarrollados. Así en Africa existen países con una prevalencia de 0 y en países centroeuropeos puede alcanzar hasta el 10%.
Diversos estudios han mostrado que en los últimos 20 años la prevalencia de la enfermedad se ha incrementado. Se desconoce cual es la causa o causas por las que estamos experimentando este crecimiento. Una hipótesis reciente especula con la posibilidad de que dicho incremento, podría guardar relación con un trastorno de la maduración del sistema inmunitario que padecerían los niños "industrializados", al estar excesivamente protegidos, desde el punto de vista sanitario, por el que su sistema inmunitario no se enfrentaría a un número suficiente de infecciones respiratorias, lo cual le haría madurar, desde el punto de vista inmunológico, incorrectamente, desarrollando posteriormente el asma y otras enfermedades alérgicas.
En España, la prevalencia de la enfermedad podríamos decir que es baja o intermedia, en comparación con la de los países centroeuropeos. Estudios actuales, estiman que dicha prevalencia estaría alrededor del 3-4%, siendo el doble para la población infantil.
Respecto a la distribución de la enfermedad por sexos, existe un predominio de la mujer sobre el hombre en la edad adulta, con una proporción de 2:1; siendo más igualada en la población anciana. Por contra, en edad infantil es más frecuente en niños que en niñas.

III. Causas de Asma
Se deben distinguir dos tipos de causas de asma, totalmente diferentes: las causas propiamente dichas o factores etiológicos; y los factores desencadenantes, que si bien no originan la enfermedad, si pueden desencadenar una crisis en una persona que previamente padecía asma.

FACTORES ETIOLÓGICOS
Como se dijo antes las causas reales y últimas de la enfermedad no son bien conocidas. No obstante, sabemos que existen tres circunstancias que por sí mismas o asociadas, favorecen la aparición del asma:
la herencia genética. Aproximadamente la mitad de los asmáticos tienen antecedentes familiares de haber padecido asma también alguno de sus predecesores. Sin embargo, aún no se conocen bien los patrones genéticos que condicionan la transmisión de la enfermedad. 
la capacidad para desarrollar alergia por parte del individuo frente a diversas sustancias. Este es un factor de gran importancia, pues si bien, no todos los asmáticos son alérgicos, como a veces erróneamente se cree, es cierto que muchos alérgicos padecen asma (algo más de la mitad). A estas sustancias con capacidad para producir alergia, las conocemos como alergenos y cuando son volátiles, neumoalergenos. En nuestro país, los neumoalergenos más frecuentes son: los ácaros, Dermatophagoides fundamentalmente, que son pequeñas arañas microscópicas que se alimentan de las células muertas de la piel humana; los pólenes de plantas especialmente gramíneas, parietaria y árboles (olivo y platanero, entre otros); los animales domésticos, y concretamente a su pelo, como el de perro, gato y hámster; y finalmente, hongos microscópicos, domésticos o no, que crecen en lugares húmedos, como Alternaria o Aspergillus.
y ciertas condiciones o factores ambientales. Entre estas englobamos por ejemplo al asma profesional y al tabaco. Una persona puede desarrollar asma a consecuencia de la exposición continua y repetida a neumoalergenos laborales, como por ejemplo puede suceder en carpinteros, peluqueras, industria química, agricultores, etc. También entre los factores ambientales cabe mencionar, y de forma destacada el consumo de tabaco, sabemos que los niños nacidos de madres fumadoras y/o criados en ambientes domésticos de fumadores, tienen mayor predisposición para padecer la enfermedad

FACTORES DESENCADENANTES
Estos factores no causan asma, pero si que la desencadenan, es decir ocasionarían una crisis o producirían síntomas asmáticos, sin que medie un mecanismo alérgico, como a veces se piensa. Entre estos los más frecuentes son:
- los factores climáticos: frío, humedad, nieve.
- el ejercicio físico intenso.
- los ambientes polucionados y contaminados, especialmente por humo de tabaco.
- emociones intensas como llanto, risa, miedo, ansiedad.
- infecciones respiratorias, como bronquitis, resfriados y gripe.
- medicamentos: aspirina y derivados, b-bloqueantes (fármacos utilizados para tratar la hipertensión arterial o en soluciones oftálmicas, el glaucoma).

IV. Clínica. Síntomas de Asma
El asma es una enfermedad de curso variable. De tal forma que los síntomas pueden variar a lo largo del tiempo y también entre diferentes pacientes. A veces estos síntomas son crónicos, o sea casi cada día, y a veces infrecuentes o solo ocasionales. Incluso cuando son ocasionales, pueden ser muy intensos o solo leves, tanto que el propio paciente a veces no les da importancia. Es frecuente confundir estos síntomas con resfriados o gripe, es por ello que muchos pacientes no reconocen la enfermedad como tal. Es por estos motivos, que casi cada asmático suele referir los síntomas de forma diferente y personal. Los principales, son:
- disnea (ahogo). Es el síntoma más frecuente. Los pacientes la suelen explicar de múltiples y variadas formas. Es frecuente presentar disnea ante un esfuerzo más o menos intenso y también por la noche, asociada o no a otros síntomas. Este ahogo al realizar un ejercicio es más frecuente en niños y adolescentes.
- sibilantes (pitos al respirar). Quizá el signo y síntoma más característico de la enfermedad, aunque no exclusivo de ésta. Como su nombre indica, son sonidos en forma de pitos, más audibles durante la espiración (expulsión de aire por la boca). Muy frecuente también, suele ir asociado a la disnea, aunque no siempre. También frecuente por la noche o al amanecer o tras esfuerzo físico.
- tos. Muy frecuente también, que a su vez se suele asociar a los anteriores. Acostumbra a ser una tos seca, irritativa y muy molesta. También a veces con predominio nocturno o al amanecer. Puede ser frecuente en niños. En ocasiones es el único síntoma en asmáticos leves, se trata entonces de pacientes con solo tos crónica, persistente, rebelde a tratamientos sintomáticos habituales. En estos casos y dada la falta de otros síntomas más comunes de la enfermedad (sibilantes, disnea), puede resultar difícil realizar el diagnóstico de asma, sino se tiene en cuenta esta opción.
- opresión torácica. Síntoma menos frecuente, que cada paciente explica de forma distinta. Suele asociarse a la disnea. Se trata de una cierta dificultad para respirar, como si no se pudiese acabar de realizar una inspiración profunda, como si una opresión de toda la caja torácica les impidiese realizar una respiración normal.
- rinitis crónica. Se entiende por rinitis, a la inflamación de la mucosa nasal, que cursa con obstrucción del paso de aire a través de la nariz, estornudos, aumento de la secreción nasal ("mocos"), incluso a veces anosmia (pérdida de olfato). Los casos más graves acaban desarrollando pólipos nasales, que son como vegetaciones o excrecencias de mucosa nasal muy inflamada.
- secreción bronquial. Menos frecuente, pero la enfermedad también afecta a la calidad y cantidad de la secreción mucosa proveniente de las glándulas mucosas que se encuentran a lo largo de la mucosa bronquial. Además esta secreción tiene unas características propias: es habitualmente muy espesa, cuesta expulsarla (expectorar), en casos extremos es tan espesa como la silicona y forma tapones de moco, que son auténticos moldes de la luz de los bronquios donde se acumuló.
- otros. Se pueden presentar otros síntomas o enfermedades tales como sinusitis, eczemas cutáneos, etc.

V. Diagnóstico
El diagnóstico de asma se realiza considerando conjuntamente los tres siguientes apartados:

SÍNTOMAS (sospecha clínica). Ver el listado de síntomas que figuran en el anterior apartado.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR.
Si bien los síntomas de asma pueden ser muy evidentes, conviene siempre efectuar una confirmación diagnóstica mediante una exploración objetiva de medición de la función respiratoria. Entre estas:
Espirometría forzada. Es la prueba más fiable y corriente. Mide el volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo, a partir de una inspiración máxima.
Prueba broncodilatadora. Consiste en repetir la espirometría forzada anterior pero a los 15 minutos de haber inhalado un fármaco con capacidad para dilatar los bronquios (broncodilatador). Se considera que la prueba es positiva cuando la capacidad pulmonar mejora significativamente.
Otras: como por ejemplo, medición de la variabilidad del flujo espiratorio máximo, consiste en determinar la posible variación de la función pulmonar por el propio paciente y en su mismo domicilio, mediante un pequeño aparato portátil; ó pruebas de broncoprovocación o broncoconstricción, consiste en provocar un pequeño y controlado estrechamiento o espasmo de los bronquios (broncoconstricción) ya sea tras la inhalación de una sustancia broncoconstrictora o tras la realización de un ejercicio.

PRUEBAS DE ALERGIA
Mediante las que se intenta demostrar un causante alérgico de la enfermedad. Las más utilizadas son las pruebas cutáneas, mediante la técnica del prick, en las que se inocula una pequeña cantidad del alergeno a estudiar en la cara anterior del antebrazo; en el caso de resultar positiva, se produce una pequeña reacción dérmica inmediata en forma de habón, que aparece en menos de 15 minutos.
      En algunos casos dudosos, se pueden realizar unos análisis de sangre especiales (determinación de la IgE específica) para demostrar hipersensibilidad o alergia a una sustancia determinada.

VI. Tratamiento
Si bien el avance de la terapia antiasmática ha mejorado sensiblemente en los últimos años, todavía hoy no disponemos de tratamientos definitivos o curativos. Es por dicha causa que es preferible hablar de asma controlada, que de curación en sí. Este control de la enfermedad es el primer y fundamental objetivo que busca el tratamiento actual. Además debe alcanzarse lo más pronto posible. Se considera que el asma está controlada cuando existe:
- ausencia o mínimos síntomas que limiten la actividad habitual.
- función pulmonar dentro de los valores de referencia (o la mejor posible) y con poca variabilidad.
- ausencia de crisis, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.
- ausencia o mínima necesidad de medicación de rescate.
- ausencia o mínimos efectos secundarios ocasionados por los fármacos.
      El tratamiento actual de la enfermedad no se limita solo a administrar una serie de fármacos, sino que además engloba a un conjunto de medidas terapéuticas que tienen como objetivo CONTROLAR la enfermedad. Se agrupan en:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Evitación de Desencadenantes Inespecíficos.
Consiste en evitar o abstenerse de inhalar gases potencialmente irritantes, fundamentalmente el del humo de tabaco. Así como la de otros gases polucionantes, tanto en el ámbito laboral (industrias químicas por ejemplo), como doméstico (humo de cocinas, propelentes, etc).

Evitación de Desencadenantes Específicos.
Neumoalergenos en pacientes sensibilizados: PÓLENES, durante la estación polínica mantener las ventanas del dormitorio cerradas tarde y noche y viajar con las ventanillas del coche cerradas, cambio de domicilio, utilizar gafas cerradas; ÁCAROS, cubrir con fundas colchón y almohada, lavar con frecuencia fundas y ropa de la cama con agua caliente (65ºC), retirar almohadones, tapizados de tela, alfombras, cortinas y moquetas, utilizar aspirador, limpiar con paño húmedo, reducir la humedad, y secar la ropa al sol; ANIMALES DOMÉSTICOS, retirarlos del domicilio.
Fármacos desencadenantes de crisis. Tales como aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos y b-bloqueantes. En su lugar, emplear otros analgésicos: paracetamol, dextropropoxifeno, codeína, tramadol, tilitrate y derivados mórficos. 

Educación del asmático y su familia.
El paciente debe ser adiestrado en:
- Conceptos sobre el asma y su tratamiento. Deben conocer: la naturaleza crónica de la enfermedad, diferencias entre inflamación y broncoconstricción, los síntomas de la enfermedad, y la diferencia entre los fármacos broncodilatadores (o de rescate) y los antiinflamatorios.
- Técnica de inhalación correcta para cada dispositivo que esté utilizando el enfermo.
- Reconocer y evitar los desencadenantes.
- Reconocer el empeoramiento de su asma.
- Plan de autotratamiento. Medidas que el paciente debe realizar en caso de deterioro. Debe incluir: el tratamiento de mantenimiento, cuando usar la medicación de rescate, cuando aumentar la dosis de esteroides inhalados, cuando iniciar una pauta de esteroides orales y cuando y como pedir ayuda médica

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Existen dos tipos de tratamiento: el de mantenimiento o de fondo y el de la crisis aguda.

De mantenimiento o “de fondo”. Se realiza en función de la gravedad del asma, de tal forma que si es leve la necesidad de medicación es menor que si es grave. Los fármacos habitualmente empleados son los denominados PREVENTIVOS, entre estos cabe citar los esteroides (budesonida, fluticasona, beclometasona) y los b-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol y formoterol), ambos administrados por vía inhalatoria y frecuentemente en combinación. Recientemente disponemos de un nuevo grupo terapéutico preventivo: los inhibidores de los receptores de los leucotrienos (zafirlukast y montelukast), que se administran por vía oral (por boca). Todos estos fármacos se administran de forma contínua, es decir cada día, y bajo control facultativo.
En caso de aparecer síntomas (no una crisis) se añade además un tercer fármaco denominado SINTOMÁTICO (para controlar los síntomas). Los medicamentos habitualmente empleados como sintomáticos son los b-adrenérgicos de corta duración (salbutamol, terbutalina, procaterol) administrados por vía inhalatoria, y que el propio paciente se administra en función de la necesidad (a demanda) y como medicación de rescate. Es decir, si no tiene síntomas no los toma.
Otros tratamientos antiguamente empleados como antihistamínicos o inmunoterapia (vacunas para la alergia), se considera en la actualidad que son o poco eficaces o con efectos secundarios potencialmente peligrosos, que los hacen poco recomendables, especialmente en comparación con los fármacos hoy disponibles y antes citados.

De la crisis aguda. Se efectúa mediante medicación SINTOMÁTICA, administrada a dosis elevadas y de forma continua (a determinados intervalos) de un b-adrenérgico de corta duración (salbutamol, terbutalina), junto con esteroides (cortisona o derivados) por vía intravenosa, intramuscular u oral.