asma, associació asmatològica catalana
 
 
 
 Agenda
 
 
 Inscripcions

www.asmatics.org
 asmatics@asmatics.org
· · ·
associació asmatològica
catalana
 c/La Palma de Sant Genís, 1
08035 Barcelona (Spain)
Tel/Fax (34) 93 451 09 93
Tel: 609 166 166

 

FORMULARI D'INSCRIPCIÓ

DADES PERSONALS  
Cognoms 
Nom 
Domicili 
Població 
Codi postal 
  
Província 
Telèfon 
 Mòbil
e-mail 
N.I.F. 
Data naixement 

 

APORTACIÓ TRIMESTRAL
6,01 € 12,02 € 18,03 €
       

 

DOMICILIACIÓ BANCÀRIA
Agrairé prengui nota per a passar el càrrec dels rebuts trimestrals de l'Associació Asmatològica Catalana al meu compte corrent:
Titular 
Banc o Caixa 
 Oficina Dígit control
Número 
    
Data 
    
Signatura 
      

Si us plau, per a procedir a la domiciliació bancària, un cop omplert aquest formulari, s'ha d'imprimir i enviar signat a:
Associació Asmatològica Catalana
c/La Palma de Sant Genís, 1
08035 Barcelona

L'Associació Asmatològica Catalana garanteix la confidencialitat d'aquestes dades.